한방 약제비 실손보험 관련 분쟁해결 및 상담내용
한방 약제비 실손보험 담보 보장과 관련하여 분쟁이 발생하였을때 이를 해결한 방안을 공유드립니다. 실손보험은 계약에 따라 다양하게 담보를 제공하고 실비를 지급해 주고 있지만 해석에 따라 종종 분쟁이 발생합니다. 각 사례에 맞춰 대응하면 비용을 지급받을 수 있습니다. 아래 내용이 도움 되시길 바랍니다.
한방 약제비 실손보험 분쟁 내용
이번 사례는 허리를 다쳐 한방병원에 입원하다가 퇴원할때 치료를 위한 한약을 조제받았는데, 실손보험 회사에서 한약 조제비는 ‘약제비’라하여, 담보범위가 아니라는 연락과 보험료 지급을 거절받은 상태였습니다.
실제, 상담자의 가입한 실손보험 약관에는 입원의료비의 경우 100% 보장되지만, 통원의료비의 경우 한방병원이 보장범위에서 제외되어 있었습니다.
따라서 퇴원할때 한의사로부터 한약을 조제한 것이 입원의료비에 포함되는지, 이것이 약제비로 볼 것인지 여부가 중요한 판단이었습니다.
한방 약제비 실손보험 분쟁 상담 결과
우선 실손보험 약관상 입원의 정의에 비추어 보면 퇴원 당일은 입원의 범위에 포함되는 것으로 봄이 타당합니다.
또한 약제비의 경우 의사의 처방전에 따라 약사가 제조하는 것이므로 이번 사례처럼 한의사가 처방한 것은 약제비가 아닌 입원의료비에 포함하는 것이 맞을것입니다.
백번 양보해 퇴원당일 처방한 약을 약제비로 본다고 하더라도 보장범위가 더 적은 통원의료비의 경우에도 약제비가 보상범위에 포함되는 것에 비추어 보면, 입원의료비에 약제비 역시 당연히 포함되는 것으로 보아야 할것입니다.
게다가 퇴원 시 한의사가 조제한 약제비용이 입원의료비에 포함되는지 그 의미가 불명확하여 약관규제법에 따라 고객에게 유리하게 해석되어야 하는것을 고려해보면 사례자의 퇴원당일 한약은 입원의료비에 해당한다고 봄이 상당할 것입니다.
다만 주의하게 살펴볼 점은 있습니다.
실손보험 계약에는 한약재 등의 보신용 투약비용을 보장범위에서 제외하고 있기 때문에, 이번에 조제받은 한약이 치료용도로 조제되고 투약되었다는 점에 대한 입증은 필요합니다.
참고로 한의사가 조제한 모든 약을 보신용으로 판단한다면 고객에게 일방적으로 불리한 약정으로 해당 약관조항의 무효를 주장할 수 있을 것입니다.
분쟁해결 방안
한방 약제비 실손보험 분쟁해결 방안은 아래와 같습니다.
- 금융감독원 홈페이지를 통해 금융감독원장에게 조정을 신청
- 보험사를 상대로 보험금 지급을 구하는 민사 소송
대부분 신속하고 원만한 해결과 절차상 간편함 등을 고려하여 금감원 조정 신청을 많이 하는 편입니다.
이상입니다.
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